CANCEROLOGIA INTEGRAL DEL SUR
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Cáncer de Endometrio: Anatomía

El útero es un órgano hueco, aproximadamente del tamaño y forma de una pera de tamaño mediano. El útero es donde crece y se desarrolla un feto cuando una mujer está embarazada. El útero consiste de dos partes principales. La parte inferior del útero se extiende hacia la vagina y se llama cuello uterino. La parte superior se llama cuerpo del útero y también se conoce como el corpus o cuerpo.

 

El cuerpo del útero tiene dos capas. La capa o revestimiento interior se llama endometrio, mientras que la capa exterior de músculo se conoce como miometrio. Esta capa gruesa de músculo se necesita para empujar el bebé hacia afuera durante el alumbramiento. El tejido que cubre el exterior del útero se llama serosa.

 

Los cambios hormonales durante el ciclo menstrual de una mujer causan que el endometrio sufra cambios. Durante la etapa inicial del ciclo menstrual, antes de que los ovarios liberen un óvulo (ovulación), los ovarios producen estrógenos. Esta hormona causa que el endometrio se haga más grueso para que pueda nutrir al embrión en caso de ocurrir un embarazo. Si no surge un embarazo, el estrógeno se produce en menores cantidades y  más de la hormona llamada progesterona después de la ovulación. Esto causa que la capa interior del revestimiento se prepare para ser eliminada. Para el final del ciclo, el revestimiento del endometrio es desechado del útero, lo cual conforma el flujo menstrual (regla o periodo). Este ciclo se repite durante la vida de toda mujer hasta la menopausia (cese de la menstruación o período).


 

Definición: Cáncer de Endometrio. 

El cáncer endometrial es un cáncer que comienza en el endometrio, que es el revestimiento o capa interna del útero (la matriz).  Casi todos los cánceres del útero comienzan en el endometrio y son llamados carcinomas endometriales. Los cánceres también pueden comenzar en la capa muscular del útero. Estos cánceres pertenecen al grupo de cánceres llamados sarcomas.


 

Cáncer de Endometrio. Factores de riesgo 

Niveles  hormonales
El balance hormonal de una mujer desempeña una parte importante en el desarrollo de la mayoría de los cánceres endometriales. Un cambio del equilibrio entre el estrógeno y la progesterona, en donde se ve una producción relativamente mayor de estrógeno, aumenta el riesgo de un cáncer endometrial.

Terapia de estrógeno
Los medicamentos de tipo progesterona tienen que administrarse junto con estrógeno para evitar el riesgo aumentado de cáncer endometrial. A este método se le llama terapia de hormonas combinada. Administrar progesterona junto con estrógeno no causa cáncer endometrial, pero aún hay riesgos. Además, usted debe contemplar someterse al menos a revisiones médicas anuales de seguimiento para el cáncer. 

Número total de ciclos menstruales
Si la mujer tiene más ciclos menstruales durante su vida. El riesgo  aumenta si la mujer  comienza los periodos menstruales antes de los 12 años y/o pasa por la menopausia más tarde en la vida.

Embarazo
La mujer que nunca ha estado embarazada (nulípara) tiene un riesgo mayor, especialmente si también es infértil (no poder quedar embarazada).

Obesidad
Aunque la mayor parte del estrógeno en la mujer es producido por los ovarios, el tejido adiposo puede convertir algunas hormonas en estrógenos. Tener más tejido adiposo puede aumentar los niveles estrogénicos de la mujer, e incrementa el riesgo de cáncer endometrial.

 

Tamoxifeno
El tamoxifeno es un medicamento que se usa para prevenir y tratar el cáncer del seno (mama). El tamoxifeno actúa como un anti estrógeno en el tejido del seno, aunque actúa como un estrógeno en el útero. Puede causar que crezca el revestimiento uterino, lo que aumenta el riesgo de cáncer endometrial.

Tumores ováricos
Un cierto tipo de tumor ovárico, tumor de células de teca-granulosa, a menudo produce estrógeno. El estrógeno liberado por uno de estos tumores no es controlado de la manera que los ovarios liberan las hormonas, lo que algunas veces puede conducir a altos niveles de estrógeno. Este desequilibrio hormonal puede estimular el endometrio e incluso causar cáncer endometrial. De hecho, algunas veces el sangrado vaginal debido al cáncer endometrial es el primer síntoma de uno de estos tumores.

Síndrome de ovario poli quístico

Las mujeres con una condición llamada síndrome del ovario poli quístico presentan niveles anormales de hormonas, tal como niveles de estrógeno más elevados y niveles de progesterona más bajos. El incremento de estrógeno relativo a la progesterona puede aumentar la probabilidad de una mujer de padecer cáncer endometrial.

Edad
El riesgo de cáncer endometrial aumenta a medida que la mujer envejece.

Dieta rica en grasa  animal
Debido a que los alimentos grasos también son ricos en calorías, una alimentación elevada en grasa puede conducir a la obesidad, lo cual es bien conocido como un factor de riesgo para el cáncer endometrial. Algunos científicos piensan que los alimentos grasos también pueden tener un efecto directo sobre el metabolismo de estrógeno, lo que aumenta el riesgo de cáncer endometrial.

Diabetes
El cáncer endometrial puede ser cuatro veces más común en mujeres con diabetes. Aunque la diabetes es más común en las personas que tienen sobrepeso, aún los diabéticos que no están con sobrepeso tienen un riesgo mayor de cáncer endometrial.

Antecedentes familiares
El cáncer endometrial tiende a ser hereditario en algunas familias. Algunas de estas familias también presentan tendencia hereditaria de desarrollar cáncer de colon.

Cáncer de mama o de ovario
Las mujeres que han tenido cáncer del seno o del ovario tienen un mayor riesgo de cáncer endometrial. Algunos de los factores de riesgo dietético, hormonal y reproductivo, observados en el cáncer del seno y del ovario, también pudieran aumentar el riesgo de cáncer endometrial.

Radioterapia pélvica previa
La radiación utilizada para tratar algunos casos de cáncer puede dañar el ADN de las células, aumentando a veces el riesgo de un segundo tipo de cáncer, tal como el cáncer endometrial.

Hiperplasia endometrial
La hiperplasia endometrial es una proliferación excesiva del endometrio. El tipo de hiperplasia más común, la hiperplasia leve o simple, tiene un riesgo muy pequeño de volverse cancerosa. Es posible que desaparezca por sí sola después del tratamiento con terapia hormonal. Si a la hiperplasia se le llama “atípica”, ésta tiene una probabilidad mayor de volverse un cáncer. La hiperplasia atípica simple se transforma en cáncer en aproximadamente 8% de los casos si no es tratada. La hiperplasia atípica compleja tiene un riesgo de volverse cancerosa si no es tratada hasta en 29% de los casos.

 


Cáncer de Endometrio. Signos y síntomas

  

Estos síntomas y otros pueden ser ocasionados por el cáncer del endometrio. Hay otros trastornos los cuales ocasionan los mismos síntomas. Se debe consultar con un médico si se presenta alguno de los siguientes problemas:

  • Sangrado o flujo no relacionado con la menstruación (períodos).

  • Dificultad o dolor para orinar.

  • Dolor durante la relación sexual.

  • Dolor en el área de la pelvis.
     

Sangrado, manchado u otra secreción anormal
Aproximadamente el 90% de las pacientes a las que se les ha diagnosticado un cáncer endometrial presentan sangrado vaginal anormal, tal como sangrado entre periodos o después de la menopausia. Este síntoma también puede ocurrir en algunas condiciones no cancerosas, pero es importante que el doctor la examine inmediatamente si se presenta cualquier sangrado irregular. Si usted ha pasado la menopausia, es especialmente importante que informe a su doctor acerca de cualquier sangrado vaginal, manchado o secreción.

La secreción vaginal sin sangre también puede ser un signo de cáncer endometrial. Aún cuando usted no vea sangre en la secreción, esto no significa que no hay cáncer. En alrededor de un 10% de los casos, la secreción asociada con el cáncer endometrial no es sanguinolenta. Su doctor deberá investigar cualquier secreción anormal.


Dolor de la pelvis y/o pérdida de masa y peso
Un dolor en la pelvis, sentir una masa (tumor), y perder peso inesperadamente también pueden ser síntomas de cáncer de endometrio. Estos síntomas suelen ser más comunes en las últimas etapas de la enfermedad. Aún así, las demoras en buscar atención médica pueden hacer que la enfermedad progrese aún más, lo que reduce las probabilidades de que el tratamiento sea exitoso.
 

Antecedentes y examen físico
Usted debe visitar a su médico si presenta cualquiera de los síntomas del cáncer endometrial que se citaron anteriormente. El médico le preguntará sobre sus síntomas, factores de riesgo e historial médico familiar. El doctor también llevará a cabo un examen físico general y un examen pélvico.


Cáncer de Endometrio. Detección y diagnóstico 

 


Debido a que el cáncer del endometrio comienza adentro del útero, generalmente no aparece en los resultados de una prueba de Papanicolaou. Por esta razón, debe extirparse una muestra del tejido del endometrio y examinarlo bajo un microscopio para detectar células cancerosas. Se puede utilizar uno de los siguientes procedimientos:

  • Examen interno pélvico: para palpar si hay nudos o cambios en la forma del útero.

  • Ecografía transvaginal(también llamada ultrasonografía): prueba ecográfica que se realiza con un instrumento pequeño, llamado transductor, que se coloca en la vagina. Es posible que el médico realice una biopsia si el endometrio se ve demasiado grueso.

  • Biopsia del endometrio:extracción de tejido del endometrio (el revestimiento interno del útero), que un patólogo observa bajo un microscopio para determinar la presencia de células cancerosas. El procedimiento para sacar muestras del endometrio consiste en la inserción de un tubo delgado y flexible a través del cuello uterino hasta el útero, con el que se raspa suavemente y se saca una cantidad pequeña de tejido.

  • Dilatación y legrado:cirugía para extraer muestras de tejido o el revestimiento interno del útero. Se pueden tomar muestras de tejido para observarlas bajo un microscopio y determinar si hay señales de enfermedad.


 

Cáncer de Endometrio. Clasificación por etapas 

 

 

Estadio I
En el estadio I, el cáncer está solamente en el útero. El estadio I se divide en estadios IA, IB y IC según el grado de diseminación del cáncer.

  • Estadio IA: el cáncer está solamente en el endometrio.
  • Estadio IB: el cáncer se ha diseminado hacia la mitad interna del miometrio (capa muscular del útero).
  • Estadio IC: el cáncer se ha diseminado hasta la mitad exterior del miometrio.
     

Estadio II
En el estadio II, el cáncer se ha diseminado desde el útero al cuello uterino, pero no se ha diseminado fuera del útero. El estadio II se divide en estadios IIA y IIB, según el grado de diseminación hasta el cuello uterino.

  • Estadio IIA: el cáncer se ha diseminado a las glándulas donde se unen el cuello uterino con el útero.
  • Estadio IIB: el cáncer se ha diseminado al tejido conjuntivo del cuello uterino.
     

Estadio III
En el estadio III, el cáncer se ha diseminado más allá del útero y el cuello uterino, pero no se ha diseminado más allá de la pelvis. El estadio III se divide en los estadios IIIA, IIIB y IIIC, según el grado de diseminación del cáncer dentro de la pelvis.

  • Estadio IIIA: el cáncer se ha diseminado a uno o más de los siguientes sitios.

    • La capa más externa del útero.
    • El tejido inmediatamente después del útero.
    • El peritoneo.
  • Estadio IIIB: el cáncer se ha diseminado más allá del útero y el cuello uterino, hasta la vagina.
  • Estadio IIIC: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos al útero.
     

Estadio IV
En el estadio IV, el cáncer se ha diseminado más allá de la pelvis. El estadio IV se divide en estadios IVA y IVB, según el grado de diseminación del cáncer.

  • Estadio IVA: el cáncer se ha diseminado hasta la vejiga o la pared intestinal.
  • Estadio IVB: el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo más allá de la pelvis, inclusive a los ganglios linfáticos del abdomen o la ingle.

 


 

Cáncer de Endometrio. Tratamiento 

Una vez analizados todos los resultados de las pruebas, su médico le recomendará una o más opciones de tratamiento. No se apresure a tomar una decisión. Si hay algo que no entienda, pida que se lo vuelvan a explicar. La opción de tratamiento depende en gran medida del tipo de cáncer, y de la etapa en que se encuentre la enfermedad en el momento de descubrirse. Otros factores podrían desempeñar un papel importante en la selección del mejor plan de tratamiento. Estos pueden incluir su edad, su estado de salud general, si tiene planes de tener hijos y otras consideraciones personales. Asegúrese de conocer todos los riesgos y efectos secundarios de las diversas opciones de tratamiento antes de tomar una decisión.

Existen cuatro tipos básicos de tratamiento para las mujeres con cáncer endometrial: cirugía, radioterapia, terapia hormonal y quimioterapia.

  • Cirugía

Histerectomía
El tratamiento principal para el cáncer endometrial es una operación (histerectomía) para extirpar el útero y el cuello uterino. La histerectomía abdominal total o simple es el procedimiento en el que se extirpa el útero mediante una incisión en el abdomen. Cuando se extirpa el útero a través de la vagina, se llama histerectomía vaginal. La extirpación de los ovarios y las trompas de Falopio en realidad no es parte de una histerectomía (es un procedimiento separado conocido como salpingo-ooforectomía bilateral). Este procedimiento a menudo se hace junto con una histerectomía en la misma operación. Para el cáncer endometrial, la extirpación del útero, sin los ovarios o las trompas de Falopio, rara vez es recomendada. Para determinar la etapa del cáncer, también se necesitará la extirpación de los ganglios linfáticos en la pelvis y alrededor de la aorta. Esto puede llevarse a cabo a través de la misma incisión de la histerectomía abdominal. Si se realiza una histerectomía vaginal, los ganglios linfáticos pueden extirparse mediante laparoscopia.

Salpingo-ooforectomía bilateral
En esta operación se extirpan ambas trompas de Falopio y ambos ovarios. Este procedimiento usualmente se hace al mismo tiempo que se extirpa el útero (mediante histerectomía simple o radical) para tratar los cánceres endometriales. La extirpación de ambos ovarios significa que se le presentará la menopausia, si no la ha pasado ya.

Cirugía de ganglios linfáticos
Disección de los ganglios linfáticos pélvicos y para aórticos: en esta operación se extirpan ganglios linfáticos de la pelvis y de la región próxima a la aorta para saber si contienen células cancerosas que se han propagado del tumor endometrial. Por lo general, este procedimiento se lleva a cabo durante el mismo tiempo que la operación para extirpar el útero. Si la paciente se somete a una histerectomía abdominal, los ganglios linfáticos se pueden extirpar a través de la misma incisión. En mujeres que han tenido una histerectomía vaginal, los ganglios linfáticos podrán extirparse por cirugía laparoscópica. En una disección de ganglios linfáticos, se extirpa la mayoría o todos los ganglios linfáticos en cierta área. Cuando sólo se extirpan unos pocos ganglios linfáticos en un área, a esto se le llama muestreo de ganglio linfático.

Lavados de la cavidad pélvica
En este procedimiento, el cirujano “lava” las cavidades abdominales y pélvicas con solución salina (agua salada) y envía los líquidos al laboratorio para determinar si contienen células cancerosas.

Exéresis máxima del tumor
Si el cáncer se ha propagado a través del abdomen, el cirujano puede intentar la extirpación del tumor tanto como sea posible. Este procedimiento se llama exéresis máxima. La exéresis máxima del cáncer puede ayudar a otros tratamientos, como la radiación o la quimioterapia, a funcionar mejor. La exéresis máxima del tumor es útil para otros tipos de cáncer, pero no está claro aún si ayudaría a prolongar la vida de los pacientes con cáncer endometrial.
 

  • Radioterapia

La radioterapia consiste en el uso de radiación de alta energía (por ejemplo, rayos X) para destruir las células cancerosas.  La radioterapia puede administrarse colocando materiales radiactivos dentro del cuerpo en el lugar cercano al tumor. A esto se le llama radioterapia interna o braquiterapia. Otra opción consiste en administrar radiación desde una máquina fuera del cuerpo en un procedimiento parecido a tener una radiografía. A esto se le llama radioterapia de rayos externos. En algunos casos, se administran en secuencia tanto la braquiterapia como la radioterapia de rayos externos. La etapa y el grado del cáncer ayudan a determinar qué áreas necesitan ser expuestas a la radioterapia y qué métodos se deben emplear.

Braquiterapia
Para la braquiterapia vaginal, se inserta en la vagina un cilindro que contiene una fuente de radiación. Con este método, la radiación principalmente afecta el área en contacto con el cilindro, como el tercio superior de la vagina.  Las estructuras cercanas, como la vejiga y el recto, reciben menos exposición de radiación que el área en contacto con el cilindro.

Este procedimiento es realizado en la sala de radiación del hospital o centro de atención. Alrededor de cuatro a seis semanas después de la histerectomía, el cirujano o el radio oncólogo introduce en la vagina de la paciente un aplicador especial, en el cual se insertan píldoras de material radiactivo. Existen dos tipos de braquiterapia para el cáncer endometrial: bajas dosis (LDR) y altas dosis (HDR).

En la braquiterapia LDR, las píldoras usualmente se dejan en el lugar por aproximadamente un día a la vez. La paciente necesita permanecer inmóvil para evitar que las píldoras se muevan durante el tratamiento, por lo que la mujer permanece usualmente en el hospital de un día para otro. Es posible que se requieran varios tratamientos.

Por otro lado, en la braquiterapia HDR, la radiación es más intensa. Cada dosis toma un periodo muy corto de tiempo (usualmente menos de una hora), y la paciente puede regresar a su casa el mismo día. Para el cáncer endometrial, la braquiterapia HDR a menudo se administra semanalmente o incluso cada día por al menos tres dosis.
 

  • Terapia hormonal

La terapia hormonal consiste en el uso de hormonas o medicamentos que bloquean las hormonas para combatir el cáncer. Este tipo de terapia hormonal no es la misma que se administra para tratar los síntomas de la menopausia (terapia hormonal menopáusica).

El tratamiento hormonal principal para el cáncer endometrial utiliza medicamentos del tipo progesterona llamados progestinas. Estos medicamentos funcionan al desacelerar el crecimiento de las células del cáncer endometrial.
 

  • Quimioterapia

La quimioterapia consiste en la utilización de medicinas contra el cáncer que se administran por vía venosa u oral. Estos medicamentos entran en el torrente sanguíneo y llegan a todas las áreas del cuerpo, lo que hace que este tratamiento sea potencialmente útil contra el cáncer que se ha propagado más allá del endometrio. Si se escoge este tratamiento, usted debe recibir una combinación de medicamentos. En el tratamiento contra el cáncer, la combinación de quimioterapia algunas veces funciona mejor que una sola medicina.

Estos medicamentos destruyen las células cancerosas, pero también pueden dañar algunas células normales, lo que a su vez puede causar efectos secundarios. Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen de los medicamentos específicos, de la cantidad administrada y de la duración del tratamiento.

Además, la mayoría de los medicamentos de quimioterapia puede dañar las células productoras de sangre de la médula ósea. Esto puede causar bajos recuentos sanguíneos.

DR. Dr. René Ramírez Hernández 2011

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